Einverständniserklärung

Mit dem Ausfüllen und versenden des nachstehenden Kontaktformulars erkläre ich mich damit einverstanden, dass die Clinica Santa Ponsa / SAPOMED S.L. sowie deren Mitarbeiter meine folgenden Daten nutzen, um medizinische Daten einzuholen und ggf. bei den Krankenversicherungen die Kostenübernahme anzufordern. Ich bin mit einer Kontaktaufnahme über meine angegebene email-Adresse und/oder meine Telefonnummer einverstanden.

* Pflichtfeld